AJMC

Patient Satisfaction Survey

استبيان رضا المريض

Your feedback helps us improve the quality of care we provide.

ملاحظاتكم تساعدنا على تحسين جودة الرعاية المقدمة

Date التاريخ

Branch الفرع

Department / Clinic القسم / العيادة

Patient Name (Optional) اسم المريض

Patient Phone Number رقم الهاتف

Doctor Satisfaction (Required)

رضا المريض عن الطبيب

Doctor's Name * اسم الطبيب *

😠Very Dissatisfiedغير راضٍ جدًا 🙁Dissatisfiedغير راضٍ 😐Neutralمحايد 🙂Satisfiedراضٍ 😄Very Satisfiedراضٍ جدًا

Nurse Satisfaction (Optional)

رضا المريض عن التمريض

Nurse's Name اسم الممرض / الممرضة

😠Very Dissatisfiedغير راضٍ جدًا 🙁Dissatisfiedغير راضٍ 😐Neutralمحايد 🙂Satisfiedراضٍ 😄Very Satisfiedراضٍ جدًا

Overall Facility Experience

التقييم العام للمركز

★☆☆☆☆1 - Poor ★★☆☆☆2 - Fair ★★★☆☆3 - Good ★★★★☆4 - Very Good ★★★★★5 - Excellent

Additional Comments / Suggestions

ملاحظات أو اقتراحات إضافية

0/500

Please do not include medical details or other sensitive information in your comment.